Pensando em aderir a um plano de saúde? Ou já aderiu e não sabe ainda quando pode começar a usufruir da cobertura? Leia e conheça os prazos exigidos pelas operadoras para marcar consultas, realizar atendimentos e até mesmo para internações após a assinatura do contrato.
As regras da carência dos planos de saúde.
Quem se torna cliente de um plano de saúde pode marcar consultas, realizar exames e outros procedimentos logo de imediato? Não! Ao assinar a contratação de um seguro, precisa aguardar tempos pré definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde – para começar a usar o plano. A este tempo de espera é dado o nome de carência. Cada plano trabalha com um período de carência, mas nenhum deles pode estipular prazos maiores do que o que a ANS determina.
Prazos de carência definidos pela ANS
- 24 horas: Urgência, acidentes pessoais, risco imediato à vida, lesões irreparáveis ou complicações na gestação;
- 3 dias úteis: Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;
- 7 dias úteis: Consultas básicas, como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia; Consulta e procedimentos realizados com cirurgião-dentista;
- 10 dias úteis: Consulta com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta; Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial; Atendimento em regime hospital-dia;
- 14 dias úteis: Consulta nas demais especialidades;
- 21 dias úteis: PAC – Procedimentos de alta complexidade; Atendimento em regime de internação eletiva.
As consultas de retorno, aquelas nas quais você volta ao médico para mostrar exames ou pós-cirúrgicos tem tempo estipulado por cada profissional. Mas, para você entender melhor o que cada tempo de carência representa, vamos detalhar cada tipo de serviço.
- 180 dias: Demais situações;
- 300 dias: Partos, menos de bebês prematuros;
- 24 meses: Doenças e lesões que o paciente já tinha antes de contratar o plano.
Tipos de serviço
– Urgência, acidentes pessoais, risco imediato à vida, lesões irreparáveis ou complicações na gestação
São problemas que precisam de atendimento imediato, pois envolvem risco de morte. O médico que presta o socorro é a pessoa responsável por definir se o seguro deve cobrir as despesas do atendimento, caso esteja dentro do período de carência. É o profissional de saúde quem vai determinar se o plano cobre ou não as despesas provenientes destes cuidados imediatos.
– Partos, menos de bebês prematuros
Os partos de bebês prematuros são considerados urgência ou emergência, já que a falta de atendimento põe em risco a vida da mãe e da própria criança. Por este motivo, são considerados na mesma carência da urgência. Mas, mais uma vez, é o médico quem determina a necessidade de antecipação do parto. Caso esta situação se aplique a você, guarde todos os exames e documentos.
– Doenças e demais questões de saúde que já existiam antes da adesão ao plano
Seja sempre sincero com o corretor ao iniciar a busca por um plano de saúde. Ele precisa saber sobre qualquer problema que você por ventura já tenha e já esteja tratando há tempos. Para transferir ao plano os custos com o tratamento para estas doenças que você já tinha antes de fechar o contrato tem a carência de dois anos. Já as doenças que surgirem após a adesão não entram neste período de carência e podem ser tratadas normalmente.
– Consulta em especialidades além das básicas
São consideradas especialidades básicas as de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, entre outras. Para estas, a carência é de sete dias. As não consideradas básicas são aquelas nas quais você não vai com tanta frequência, como fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta, entre outras, tem uma carência um pouco maior. Aqui se encaixam o atendimento psicológico e o fisioterápico também. Consulte seu corretor e saiba mais.
– Consulta e procedimentos realizados com cirurgião-dentista
São todos os procedimentos feitos por dentistas. Porém, cada profissional tem uma lista de procedimentos que realiza via plano de saúde ou apenas de forma particular. Implantes dentários não costumam ser cobertos pelos planos, porém converse com seu dentista sobre a possibilidade de sua realização. Se informe antes.
– Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial
São exames feitos em laboratórios em situações nas quais a ambulância é necessária. Pode ser para um atendimento no domicílio do segurado ou para levá-lo ao hospital.
– Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial
São aqueles serviços que diagnosticam a doença do paciente, necessitando de internação para o caso de cirurgias e cuidados pós-operatórios.
– PAC – Procedimentos de alta complexidade
A tomografia computadorizada entra nesta lista. Envolvem exames e procedimentos que requerem alta tecnologia.
– Atendimento em regime hospital-dia
Situações nas quais o paciente precisa ficar em observação no hospital.
– Atendimento em regime de internação eletiva
Para situações nas quais o paciente precisa ficar internado por um período maior que um dia de observação apenas.
– Urgência e emergência
São para os casos que envolvem risco de morte ao paciente com necessidade de atendimento rápido. O responsável por dizer se o quadro é ou não uma urgência ou emergência é o médico que presta o atendimento.
– Consulta de retorno
Situações nas quais o paciente precisa ser avaliado pelo médico após algum atendimento ou procedimento. Por exemplo, após uma cirurgia ou uma simples prescrição de um medicamento, ou até mesmo para apresentar exames solicitados.
O que fazer se precisar usar o plano durante a carência?
Como já dito, uso dentro do prazo de carência só pode ser feito em caso de emergência ou urgência. Se o problema de saúde estiver fora dessa classificação, o serviço será cobrado como particular, seja exame, consulta ou qualquer tipo de atendimento. O médico que presta o socorro é quem decide se a necessidade de se encaixa em uma urgência.
Caso você já esteja mais dentro do prazo obrigatório de carência, porém a operadora se recusa a autorizar um procedimento que o seu plano cobre, reclame na ANS pelo site ou pelo telefone 08007019656. O prazo de retorno por parte da operadora é de dez dias e, em caso de não atendimento à sua solicitação, a seguradora pode ser multada.
